内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法

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内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法

内蒙古自治区人民政府办公厅


内蒙古自治区本级职工基本医疗保险费用结算暂行办法
内蒙古自治区人民政府办公厅
内政办发(2001)3号



第一条 为加强自治区本级职工基本医疗保险费用的结算管理,根据《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》),制定本办法。
第二条 参保人员在定点医疗机构门诊就医或持定点医疗机构门诊外配处方到定点零售药店购药、在定点医疗机构住院治疗应由个人负担的费用,由本人与医疗机构、零售药店结算。使用个人账户资金时用IC卡结算,不足部分由本人现金支付。
第三条 参保人员使用个人账户资金凭IC卡结算的费用,定点医疗机构和定点零售药店按月汇总,于下月15日前报自治区医保中心,经审查合格后,先支付费用的90%。
计算机管理网络投入运行前,个人帐户暂由参保单位代管、按期填报有关情况表。
第四条 参保人员住院发生的由统筹基金支付的医疗费用按“总量控制,定额管理”的办法结算。
自治区医保中心区别不同级别的定点医疗机构,参照以前年度或季度每人次住院发生的平均医疗费用,剔除不合理因素,合理制定总量指标和每人次住院平均定额管理标准。定额标准随基本医疗保险基金筹集比例的变化作相应调整。
第五条 定点医疗机构住院医疗费用定额标准可上下浮动10%,定点医疗机构实际发生的费用,超过定额标准10%-15%之间的,定点医疗机构和自治区医保中心各自承担超标部分的50%;超过定额标准15%以上的部分,全部由定点医疗机构承担。
定点医疗机构实际发生的费用低于定额标准10%-15%之间的结余费用,将其结余部分的50%奖给定点医疗机构;实际发生的费用低于定额标准15%以下的,自治区医保中心按实际发生的医疗费用结算。
定点医疗机构每月将参保患者的出院结算单、住院病历资料等汇总上报自治区医保中心,审查合格后,自治区医保中心先支付其费用的90%。
第六条 参保人员在定点医疗机构住院期间,使用外配处方在零售药店购药时,定点零售药店根据处方划价、计账、开具购药明细单,其费用由定点医疗机构根据定点零售药店开出的购药明细单,与定点零售药店结算,购药费用一并计入住院医疗费用。
第七条 参保人员住院期间,按医嘱使用基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目,须经自治区医保中心批准;按医嘱使用《内蒙古自治区基本医疗保险药品目录》所列乙类药品,其费用均先由本人支付20%,其余80%由统筹基金和个人按规定比例支付。
第八条 参保人员门诊就医因病需做特殊检查特殊治疗者,须经自治区医保中心批准,其费用个人支付30%。
第九条 急危重症参保人员在急救、抢救期间按医嘱使用血液制品、蛋白类制品的,可先使用,并在5日内到自治区医保中心补办审批手续,其费用先由参保单位或本人垫付,急救结束后,参保单位或参保人员凭医疗机构诊断证明、复式处方、医疗费收据等有效凭证,到自治区医保中心审核后,按有关规定支付,其费用先由本人支付30%,其余70%由统筹基金和个人按规定比例支付。
第十条 参保人员住院床位费单项计算,普通正规床和门(急)诊留观床位费,按自治区物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定,统筹基金支付70%;需隔离以及危重病人的住院床位费,先由个人支付20%,其余部分按规定比例支付。
第十一条 参保人员因公出差或探亲期间发生的符合《暂行办法》有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用,先由参保单位或个人垫付,诊治结束后,凭所在单位出具的因公出差证明、就诊医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费收据、IC卡等有效凭证,到自治区医保中心办理支付手续。其中:门诊费用从个人账户中支付,个人账户资金不足支付时,由本人支付;住院或紧急抢救发生的医疗费用,按《暂行办法》第二十四规定执行。
第十二条 经自治区医保中心审核批准转往外地公立医院诊治人员发生的医疗费用,先由参保单位或本人垫付。诊治结束后由所在单位或本人凭转院审批手续、病历资料或复印件、医疗费收据、IC卡等有效凭证到自治区医保中心审核后按《暂行办法》的有关规定支付。
第十三条 异地安置退休人员和因工作需要驻外工作一年以上的参保人员,在当地定点医疗机构和定点零售药店发生的符合《暂行办法》有关规定的门诊、住院或紧急抢救的医疗费用,由本人或家属持所住定点医疗机构的病历资料或复印件、诊断证明、复式处方、医疗费结算单等有关凭证到自治区医保中心办理支付手续,门诊医疗费从个人账户中支付。
第十四条 对欠缴基本医疗费的单位或个人,在欠费期间发生的医疗费用分别由单位和个人暂付,待参保单位和个人补缴所欠全部费用后,由单位或个人持有效凭证到自治区医保中心办理支付手续。
第十五条 在呼和浩特市内转院发生的费用按一次住院结算,由低一级转入高一级医院的参保人员要补交起付线标准的差额部分。
第十六条 自治区医保中心对统筹基金和个人账户基金要分别管理,严格按照各自的支付范围结算,不得相互挤占。
第十七条 自治区医保中心每年对定点医疗机构和定点零售药店进行履行基本医疗保险服务合同情况的评价。达到合同约定要求的,自治区医保中心给付剩余部分;未达到的,按协议予以扣减。
第十八条 本办法由自治区劳动和社会保障厅负责解释。
第十九条 本办法自发布之日起施行。


2001年1月22日
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全国人民代表大会常务委员会决定免职的名单(1993年2月)

全国人民代表大会常务委员会


全国人民代表大会常务委员会决定免职的名单(1993年2月)

(1993年2月22日第七届全国人民代表大会常务委员会第三十次会议通过)

免去阮崇武的劳动部部长职务。




农民建房承包给他人施工应否适用《建筑法》?

黄登雄


[案情]

  受害人张某系一无资质但手艺较好的泥水工匠,其常常揽下他人新建房屋的内外墙抹灰、贴瓷砖工程后,再邀约赵甲、赵乙两人一同去施工,结算的工钱在提起张某所出的切割机刀片消耗费用外,剩下的三人平分。王某家新建三层砖混结构房屋一所,与张某口头约定将其房屋内外墙抹灰及贴瓷砖工程包给张某施工,双方约定了结算单价,施工用脚手架管由王某提供,张某自带抹灰工具。之后张某邀约赵甲、赵乙、赵丁三人一同去为王家施工。2009年1月的一天,四人在为王家新建房屋外墙搭建脚手架时,无安全网、安全绳、安全帽施工,张某突然从脚手架上跌落下来当场死亡。张某亲属与王某为张某死亡赔偿问题协商未果,以雇员受害赔偿纠纷为由将房主王某起诉至人民法院,请求建房方王某赔偿因张某死亡造成的各种损失共计9万余元。诉讼中原告请求变更案由为生命权、健康权、身体权纠纷,人民法院不同意变更。

[争议]

  本案处理存在以下两种争议:
  原告方意见认为,本案应当适用建筑法,张某与王某签订的建筑承包合同无效,本案应为生命权、健康权、身体权纠纷,应根据建房方王某与施工方张某双方的过错程度承担张某死亡的责任。
被告方意见认为,本案属于承揽合同纠纷,定作人王某对张某的死亡没有过错,王某不应当承担赔偿责任。

[审理和判决]

  人民法院受理案件后,认定本案为承揽合同纠纷,追加赵甲、赵乙、赵丁三人为共同被告。法院认为死者张某未取得资格许可和培训,未严格按照要求施工,未充分尽到安全注意义务和防范义务,未采取必要的安全防护措施,导致本人在施工过程中死亡,其本人应承担主要责任;建房方被告王某对承包建筑工程的施工人的选任、审查不力,负有一定的过错,承担20%的赔偿责任;赵甲等三人无过错,但死者是在为共同利益活动中死亡,从公平的角度出发,责令三人对死者张某的死亡给予原告10%的补偿。

[评析]

  在农村农民个人建房低者一至二层,高则达五至六层,基本都不是由正规具有资质的施工单位建盖,而是包给不具备资质的个体施工队伍施工,虽然较大地降低了建房成本,但安全设施不健全,甚至是完全缺乏,施工人员一旦发生意外事故致伤致亡,双方就要产生纠纷。本案就是这样的一个典型案例。
本案中人民法院未对口头建筑施工合同的效力作出认定,但笔者认为,人民法院既然认定为承揽合同纠纷,就应当对口头施工合同的效力作出认定,以准确厘清房主与施工方的责任,判决的结果也才能为公民进行社会活动提供借鉴作用。笔者认为,本案被告房主王某的建筑活动应当适用《建筑法》,口头施工合同无效,人民法院的判决赔偿比例过低,其公平性有待商榷。理由如下:

一、农村居民自建三层以上(含三层)住房应适用《建筑法》

  《建筑法》第二条规定:在中华人民共和国境内从事建筑活动,实施对建筑活动的监督管理,应当遵守本法。第八十三条第三款规定:农民自建低层住宅的建筑活动,不适用本法。建设部规章建质[2004]216号《关于加强村镇建设工程质量安全管理的若干意见》第三条第(三)项规定:对于村庄建设规划范围内的农民自建两层(含两层)以下住宅(以下简称农民自建低层住宅)的建设活动,••••••。根据本项规定,“农民自建低层住宅”是指农民自建的两层(含两层)以下的住宅。根据以上规定,农民自建两层(含两层)以下的房屋不适用《建筑法》,而建盖三层(含三层)以上房屋的,则应适用《建筑法》。本案被告王某所建盖的房屋系三层砖混结构房屋,不属于“农民自建低层住宅”,其建筑活动应当适用《建筑法》。

二、本案双方口头签订的建筑承包合同(特殊的承揽合同)无效 

  根据《建筑法》第十二条、第十三条的规定,从事建筑施工工作的承包方应当具备相应的从业资质;《建设工程安全生产管理条例》第二十条规定:施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动,应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件,依法取得相应等级的资质证书,并在其资质等级许可的范围内承揽工程。《村庄和集镇规划建设管理条例》第二十三条第一款规定:承担村庄、集镇规划区内建筑工程施工任务的单位,必须具有相应的施工资质等级证书或者资质审查证明,并按照规定的经营范围承担施工任务。建设工程合同是特殊的承揽合同,虽然本案受害人张某所承包的不是整栋房屋的建盖,但抹灰工程是房屋建筑工程的主要分部工程,尤其外墙抹灰更是建房活动中危险性最大的部分,因此,即使建设方将一项建筑工程分解成几个部分来发包,抹灰工程作为主要分部工程仍应适用《建筑法》,而不应简单适用承揽合同的规定。虽然本案存在一个基础的民事关系??承揽关系,但因被告王某的房屋为三层住宅,应当适用《建筑法》,承揽人张某及赵甲、赵乙、赵丁均不具备建筑施工资质,不能成为订立建筑承包合同的合格主体,双方口头订立的建筑承包合同违反法律的强制性规定而无效。

  综上所述,笔者认为,虽然现在农民自建三层以上房屋普遍由无资质的个人施工,但并不意味着这种现状是合法的,相反,人民法院应当通过个案的裁判来促进国家法律法规得到正确执行,对公民社会活动起到指导作用。村民建房将不属于“农民自建低层住宅”等级的房屋工程承包给不具有资质的个人施工,建房成本大幅降低,但却把建房过程中的风险成本极不合理地转嫁给施工人,安全设施缺乏、安全监督缺位,导致安全事故频繁,是以牺牲施工人员的身体健康甚至生命的丧失来换取建房成本的降低,这显然不符合国家安全生产的立法目的,也是《建筑法》规定建筑施工方须具备相应资质的原因。在目前农村市场现状没有显著改变的情况下,农民将自建住房承包给不具有资质的人施工应加强安全监督管理,尽可能减少安全事故的发生,对人对己负责。如果因此发生安全事故致施工人员受伤或死亡,法院判决房主承担的赔偿比例也不宜太低,才能促进安全生产。

三、笔者对本案的处理意见

  笔者认为,本案应当属于定作人选任、指示过失侵权,案由应当为生命权、健康权、身体权纠纷。定作人选任、指示过失侵权责任是侵权民事责任,其发生根据是侵权行为;而承揽合同责任是违约责任,其发生根据是合同不履行或不适当履行,二者的性质根本不同。法院判决将定作人选任、指示过失侵权责任与有效合同的违约责任相混同,导致本案认定的法律关系与适用法律互相矛盾,必然影响到裁判结果的公平公正。本案中被告王某将应由具备建筑资质的单位进行施工的房屋抹灰工程承包给以受害人张某为领工的个人施工,其对施工方的选任存在明显过错。在施工过程中只提供脚手架管,不提供安全网,也不提供安全带、安全帽,在这样的安全条件下放任张某等人进行外墙抹灰,不进行安全监督,导致受害人张某从没有脚踏板的脚手架跌落下来时没有安全网、安全绳防护,以无安全帽的头部落地而亡,被上诉人作为建房方对受害人张某之死亡在选任、指示方面具有明显的过错。法院判决建房人被告王某仅承担20%的赔偿责任,明显过轻,体现不出对劳动者生命的珍视,对农村建筑市场混乱不能取得遏制作用,不利于国家法律法规的施行,也不利于在群众中树立安全生产的观念。笔者认为被告王某承担赔偿责任的比例不应当低于50%。法院以承揽合同纠纷进行审理,却未征求原告的意见,追加赵甲等三人为共同被告,并迳行判决赵甲等三人承担张某损失10%的补偿责任,违背了原告的意愿,违反了合同相对性原则,其做法错误。
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案例探讨
农民建房承包给他人施工应否适用《建筑法》?
名邦律师事务所 黄登雄 律师
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